Kreuzbandriss Operationsverfahren beim vorderen Kreuzband (VKB)

Durch die enorme Weiterentwicklung der arthroskopischen Operationstechniken sind die Behandlungsmöglichkeiten für den Kreuzbandersatz in den letzten Jahren erheblich verbessert worden. Kürzere Operationszeiten, ein geringeres Operationstrauma, weniger Schmerzen und ein besseres kosmetisches Ergebnis sprechen heute für diese minimal-invasive Operationsmethode. Ein korrektes operatives Vorgehen erfordert viel Erfahrung.

Fixation des Kreuzbandtransplantates

Gemeinsames Ziel sämtlicher Rekonstruktionstechniken ist die primärstabile Transplantatverankerung. Hierfür stehen verschiedene Fixationsmaterialien wie metallische oder bioabsorbierbare Interferenzschrauben, Staples (Krampen), Pins sowie Fixationsbuttons (Knöpfe) zur Verfügung. Für alle gegenwärtig verwendeten Systeme wurde eine den postoperativen Stabilitätsanforderungen gerecht werdende initiale Haltekraft nachgewiesen. Letztendlich muss jedoch die Transplantatverankerung bis zur knöchernen Einheilung als eigentliche Schwachstelle der Kreuzbandplastik angesehen werden.

Zeitpunkt der Kreuzbandrekonstruktion

Bei frischer Ruptur kann der Eingriff im Sinne der Primärversorgung innerhalb der ersten 1-2 Wochen erfolgen. Diese Option kommt u.a. bei knöchernen Kreuzbandausrissen sowie akut versorgungspflichtigen Begleitverletzungen wie nahtfähigen Meniskusrupturen oder komplexe Kniebandinstabilitäten mit Zerreißungen des Seitenbandsystems in Frage.

In anderen Fällen wird der Operationszeitpunkt nach Abklingen der Entzündungsreaktionen nach einem 4- bis 6-wöchigen Intervall geplant. Während der entzündlichen Phase ist die operative Versorgung aufgrund der nachgewiesenen erhöhten Komplikationsrate im Sinne postoperativer Bewegungsstörungen (Arthrofibrose) nicht zu empfehlen. Eine Verkürzung der „6-Wochen-Frist“ ist möglich und vertretbar, wenn sich das Gelenk bereits vorzeitig in einem reizfreien Zustand befindet.

Bis zum Operationszeitpunkt wird das Gelenk funktionell konservativ behandelt. Im Vordergrund steht die Durchführung abschwellender Maßnahmen sowie die Wiederherstellung funktioneller Bewegung. Der präoperative Einsatz stabilisierender Knieorthesen ist bei ausgeprägter Instabilitätssymptomatik und bei begleitenden Läsionen des Innenseitenbandes indiziert.

Auswahl des Transplantates

Es gibt mehrere Möglichkeiten das vordere Kreuzband zu ersetzen, alle für den Kreuzbandersatz verwendeten Sehnentransplantate haben primär eine höhere Reißkraft als ein normales menschliches vorderes Kreuzband.

Der arthroskopische Kreuzbandersatz mittels autologer (körpereigener) Sehnentransplantate hat sich heute als Standard durchgesetzt. Verwendet werden Hamstringsehnentransplantate (Semitendinosus- und Gracilissehne) in dreifach- und vierfach-Bündeltechnik sowie Patellarsehnenstreifen, Quadrizepssehnen und nach mehrfach Rupturen auch Spendertransplantate. Gemeinsame Eigenschaft dieser Transplantate ist eine mit dem natürlichen vorderen Kreuzband vergleichbare Zerreißkraft und Elastizität. Dennoch unterscheiden sich die Transplantate hinsichtlich ihrer Entnahme und ihrer Verankerungsmöglichkeiten.

Als Kreuzbandersatz wird das auch alternativ das mittlere Drittel der Patellaasehne (Kniescheibensehne) als „Bone-Tendon-Bone-“ (Knochen-Sehne-Knochen) Transplantat entnommen. Vorteil dieser Methode ist die stabile Fixation sowie die rasche knöcherne Einheilung des Transplantates. Als Nachteile gelten Schmerzen, welche an der Entnahmestelle auftreten können und eine mögliche Verminderung der Muskelkraft des Oberschenkelstreckmuskels. Der so genannte „vordere Knieschmerz“ ist nach vorderer Kreuzbandplastik mit Patellarsehne statistisch häufiger als nach Ersatz mit Hamstringtransplantat.

Nachbehandlung

Die Rehabilitation nach Kreuzbandrekonstruktion stellt eine bedeutsame Komponente des Therapiekonzeptes dar. Das vorrangige Ziel ist einerseits auf die frühzeitige Wiedererlangung eines freien Bewegungsumfangs, volle Belastbarkeit sowie muskuläre Kontrolle und Koordination ausgerichtet. Andererseits werden aktuelle Nachbehandlungskonzepte den wissenschaftlich nachgewiesenen biologischen Heilungsphasen angepasst. Gegenwärtig ist das in den 90er Jahren propagierte akzelerierte Rehabilitationsprogramm einer adaptierten und restriktiveren postoperativen Therapieplanung gewichen und berücksichtigt die individuelle Gewebereaktion und den Heilungsverlauf. Die postoperative Versorgung mittels einer, das Kniegelenk stabilisierenden, Knieorthese ist heute als Standard anerkannt. Bei optimal durchgeführter Rehabilitation ist mit einer belastungsstabilen Wiederherstellung der Kniegelenksfunktion und Kniestabilität nach 6-9 Monaten zu rechnen.

Unser Rehabilitationsprogramm nach Kreuzbandersatz:

Primäre postoperative Phase (2-3 Tage):

Eispackung und Lymphdrainage. Beginn mit Krankengymnastik im schmerzfreien Bereich sowie Gangschule an Unterarmgehstützen. Weitere Maßnahmen sind  Muskelstimulation, Lymphdrainage und Thromboseprophylaxe. Entfernung der Redondrainagen am 1-2. post-operativen Tag.

Aufbauphase:

abschwellende Therapie, Krankengymnastik. Primär Erarbeiten der aktiven Streckung, Quadrizepsisometrie, Eigentraining, Bewegungsübungen und Motorschiene: 1. Woche bis 60° Knieflexion, 2. bis 4. Woche 90°, anschließend Freigabe der Beweglichkeit.

Belastung:

abrollen (5-10kg) an Unterarmgehstützen für eine Woche, 2.-3. Woche 20 kg, danach Übergang zur Vollbelastung in Abhängigkeit von der muskulären Kontrolle und Tonisierung. Koordinations- und Propriozeptionsschulung (Wackelbrett, Posturomed, Aerostep, Aqua-jogging). Ergometer. Kniebeugen und Beinpresse möglich (Training im geschlossenen System), aber forcierte Streckung gegen Widerstände vermeiden zur Schonung der Sehnenentnahmestelle.

Sportfähigkeit:

• Radfahren, Walking ca. 6 Wochen postoperativ
• Jogging ca. 3 Monate postoperativ
• Kontaktsportarten, Fußball, Handball, Ski, Tennis ca. 6-9 Monate postoperativ